به نام آنکه هم دوا و هم شفا از اوست

برخورد  پیش بیمارستانی با ضربه مغزی برای امدادگران هلال احمر و تکنسینهای اورژانس

 

جای تصریح نیست ، امدادگران هلال احمر و تکنسین های اورژانس، پیشقراولان لشگر امداد به مصدومان هستند

اهمیت زمان در تمامی آسیبهای مغزی مثل سکته مغزی و بخصوص مصدومان ضربه مغزی ، لزوم آراسته شدن ، امدادگران هلال احمر و تکنسینهای اورژانس ،به سلاح دانش و برخورد علمی با مصدومان ضربه مغزی را ، نمایانترمی کند

در تمام دنیا مجموعه این آموزشها تحت عنوان مراقبتهای پیش بیمارستانی prehospital care بوده ، و از راهنماهای استاندارد جهانی تبعیت می کند.

سابقه همکاری این حقیر طبیب با هلال احمر ، که از پایگاه امداد و نجات دوآب شهرستانک و کندوان در جاده چالوس، بعنوان پزشک امداد گر ، آغاز گردید و هنوز نیز این همکاری در مناطق مختلف کشور ادامه دارد ، مرا بر آن داشت تا نوشتاری ، پیشکش ، امدادگران و تکنسینهای تلاشگر نمایم ، تا در درگاه حضرت جانان خدمتی نموده باشم.

 

 

اپیدمیولوژی(جمعیت شناسی)

 در ایالت متحده آمریکا با جمعیت ۳۰۰ میلیونی ،سالانه ۶۰۰ هزار مورد ضربه مغزی اتفاق می افتد ، در کشور ایران نیز به نسبت جمعیت، تعداد زیادی ضربه مغزی در سال رخ می دهد ، که اکثر این موارد را شامل جوانها می شود.

ضربه مغزی در اصطلاح علمی traumatic brain injury  که خلاصه آن T.B.I. گفته می شود.

بیشترین علت مرگ در زمینه تصادف به علت ضربه مغزی می باشد ، و این اهمیت ضربه مغزی و راه های برخورد با آن را بیش از پیش مهم می کند.

 

فیزیولوژی مغز و ترومای مغز
 

 

داخل جمجمه مغز، حجم ۱۵۰۰ سی سی داشته و فشار داخل مغزی ثابت است

 داخل جمجمه  فضایی محدود می باشد ، لذا به محض افزایش حجم داخل مغز به علت خونریزی ، ورم و یا هر علت دیگری،مغز تا حدود کمی می تواند آن را جبران کند ،و از یک مقدار بیشتر چون بافت مغز داخل جمجمه محصور است ، دیگر نمی تواند جبران کند ، چراکه جا برای افزایش حجم ندارد، در نتیجه فشار داخل آن بسیار افزایش می یابد .

 این افزایش فشار داخل مغز جلوی خونرسانی را گرفته و در نتیجه بافت مغز دچار ایسکمی یا همان مرگ بعلت کمبود اکسیژن می شود.

خونرسانی به مغز و فشار داخل مغزی

 

خونرسانی به مغز از فرمول CPP=MAP-ICP.  بدین معنی که با

میزان خونرسانی به مغز = فشار داخل مغز_فشارمتوسط عروقی

بعبارتی ، برای خونرسانی به مغز ، فشار خون عمومی باید بر فشار داخل مغزی غلبه کند ، تا بتواند خون وارد مغز شده و به سلولهای مغزی اکسیژن رسانی کند.

در نتیجه مغز همیشه در تلاش است ، تا فشار داخل خود را ثابت نگه دارد ، چراکه با افزایش فشار داخل مغزی ، فشار خون عمومی ، نمی تواند به فشار مغزی غلبه کرده ، و به مغز خونرسانی کند.

وقتی خونرسانی مغز مختل شود ، سلولهای مغزی که بسیار به کمبوداکسیژن حساس هستند ، می میرند ، و، اصطلاحا دچار ایسکمی می شوند.

 

بطور کلی دو حادثه ممکن است منجر به کاهش خونرسانی و ایسکمی مغز گردد

۱–باافزایش فشار داخل مغز جلوی خونرسانی به آن گرفته می شود

۲–نیز ، با کاهش فشار خون ، خونرسانی مغزی کاهش می یابد

نکته بعدی کمبود اکسیژن است ،که این نیز منجر به ایسکمی مغزی می گردد

لذا در تمامی حوادث مغزی مثل ضربه مغزی ، ویا سکته مغزی  باید از سه مورد مهم پیشگیری نمود:

  • افزایش فشار داخل جمجمه

  • کاهش فشار خون

  • کاهش اکسیژن خون

 

تقسیم بندی آسیب مغزیTBI

 

از دو نظر تقسیم بندی می شود

۱–از نقطه نظر اولیه و ثانویه

آسیب مغزی اولیه

آسیب مغزی اولیه همان است که حین حادثه رخ می دهد  مثل ، له شدگی بافت مغزی ، شکستگی جمجمه و...

آسیب مغزی ثانویه

، ولی عمده عوارضی که مغز دچار آن می گردد مر بوط به بعد از حادثه می باشد، به مجموعه حوادثی که بعد از آسیب مغزی رخ می دهد و مغز دچار ایسکمی می گردد ، آسیب ثانویه می گویند ، و همانطور که گفته شد عبارتند از:

افزایش فشار داخل مغزی

کاهش فشار خون

کاهش اکسیژنا سیون خون

هدف اصلی در برخورد با ترومای مغز در واقع کاهش آسیب ثانویه است ،لذا اولین قدم در برخورد با بیمار ترومای مغز حفظ موارد ذیل است

Systolic BP>90یا       MAP>80_90

Po2>60    یا >90%_95% O2saturation

ICP<20

۲تقسیم بندی دوم از جهت شدت آسیب می باشد که بصورت

خفیفGCS=13_15

متوسطGCS=9_12

شدیدGCS=3_8

برخورد با مصدوم ترومایی و بیمار با ایست قلبی تنفسی

 

در برخورد با بیمار ترومایی از اصولی پیروی می شودکه در هر بیمار تصادفی صادق بوده ، و در تمام دنیا از ATLS GUIDLINE پیروی میکند.

ATLS(advanced traumatic life support )  یا همان راهنمای برخورد با بیمار ترومایی ، یک راهنمای استاندارد جهانی است که هر ساله توسط کالج جراحان آمریکا تالیف شده و در تمام دنیا مرجعی پذیرفته شده برای برخورد با بیمار ترومایی است

قابل تصریح است ، اصول برخورد با بیماری که دچار ایست قلبی تنفسی شده ، مثلا، فرد میانسالی که ناگهان دچار افت هوشیاری ، و ایست قلبی تنفسی شده ، متفاوت بوده ، و از راهنمای دیگری تبعیت می کند

این اصول تحت عنوان

ACLS(advanced traumatic life support ) که توسط انجمن قلب آمریکا تالیف می گردد ، و بصورت

  • ابتدا C به معنای بررسی فشار خون ،و در صورت نبودن نبش شروع ماساژ قلبی

  • سپس A راه هوایی وخارج کردن راه هوایی از هر نوع جسم خارجی

  • در نهایت ،B ، در صورت نبودن تنفس ، شروع تنفس مصنوعی با ماسک یا دهان به دهان

راهنمای برخورد با بیمار تروماییATLS

این راهنما از دوبخش احیا اولیه و ثانویه تشکیل شده است.

Primary surveyیا همان احیاءاولیه که شامل موارد زیر است

در مرحله نخست ، احیاءاولیه بصورت ABCDE انجام می گیرد ، و تا در یک مرحله اقدامات لازم انجام نگرفته سراغ مرحله بعدی نمی رویم

احیاء اولیه باید در طی۲ تا۵ دقیقه انجام گیرد

 

۱A همان راه هوایی

اولین برخورد با مصدوم بررسی راه هوایی است

قدم نخست:با بیمار صحبت کنید

در صورتی قادر به صحبت باشد ، به معنای سلامت راه هوایی است، ولی در بیماری که بیهوش است و نمی تواند صحبت کند ،ممکن است نیاز مند لوله گذاری و یا تنفس با ماسک باشد.

 در این مرحله راه هوایی از جسم خارجی آزاد شده ، چانه بالا آورده می شود تا امتداد راه هوایی مطلوب گردد

،
اگرچه در افراد مسن بعلت امکان وجود آرتروز گردنی شدید ، بهتر است از مانور بالا آوردن فک جهت بهبود امتداد راه هوایی استفاده کرد

 در حین انتوباسیون و یا تنفس با ماسک اکسیژن حتما باید مراقب گردن بود.

 در مواردی که نمی توان انتوباسیون انجام داد و یا وسایل لازم برای آن در دسترس نیست می توان با تکنیک صحیح اقدام به اکسیژن رسانی توسط ماسک اکسیژن کرد که جایگزین خوبی بجای انتوباسیون در این موارد می باشد.

 

 

در بیمار بیهوش مهم ترین عامل انسداد راه هوایی عقب افتادن زبان است.

 

قدم بعدی: دادن اکسیژن است

 

قدم سوم:بررسی کارایی راه هوایی است

در مواردی بیمار تنفس دارد ، ولی بعلت مشکلاتی در راه هوایی ، ممکن است ، بعد از مدتی دچار مشکل تنفسی و افت هوشیاری گردد.

شواهد انسداد راه هوایی:

  • صداهای دم و بازدم غیر طبیعی

  • پرخاشگری بیمار که در واقع علامت هیپوکسی است

  • سیانوز به معنای کبودی لب ،ویا انتهای انگشتان

  • استفاده از عضلات فرعی تنفسی ، بدین معنی که در حین دم و بازدم عضلات بین دنده ای ، داخل بروند.

  • اولین برخورد با مصدوم بررسی راه هوایی است

 

همچنین  به جهت اهمیت آسیب فقرات گردنی در این مرحله از لحاظ گردن نیز مورد بررسی قرار می گیرد بطوریکه در صورت کاهش سطح هوشیاری گردن بی حرکت می شود

در فردی که به آسیب گردنی شک داریم و یا مصدومی که دچار کاهش سطح هوشیاری شده است بی حرکتی گردن با کلار فیلادلفیا انجام می گیرد ، همچنین جهت اطمینان بیشتر از بی حرکتی گردنی می توان توسط دو عدد کیسه شنی که در دو سمت سر گذاشته شده و توسط چسب یکی روی پیشانی و دیگری از روی چانه عبور داده میشود گردن را کاملا بی حرکت نمود.

 

۲B  تنفس

قدم دوم بررسی درست نفس کشیدن و نیز بررسی از نظر اکسیژناسیون خون می باشد.

بررسی وضعیت قفسه سینه از نظر حرکت در هنگام تنفس ، و نیز آسیب قفسه سینه رکن اصلی این مر حله می باشد

 مشاهده مستقیم قفسه سینه و دقت در حرکت آن قدم نخست در این مرحله می باشد در صورتی حرکت قفسه سینه غیر قرینه باشد باید به آسیب قفسه سینه و شکستگی دنده ها فکر کرد ،و در صورتی بیمار سیانوزه باشد بدین معنی که لبها و انتهای انگشتان سیاه و یا کبود باشد باید به پنوموتوراکس شک کرد.

در تجربه اینجانب بسیاری از مواردی که در اورژانس ها نادیده گرفته می شود و منجر به فوت می گردد ، در نتیجه پنوموتوراکس است ، لذا همیشه آنرا در برخورد با بیمار ترومایی در نظر داشته باشید

 

۳C ، گردش خون

در مرحله سوم بیمار از نظر فشار خون مورد بررسی قرار می گیرد ، و ناخن ها را فشار می دهیم تا میزان قرمزی ناخنها مشخص شود.

در این مرحله این موارد بررسی می گردد:

  • فشار خون

  • نبض ،

  • تعداد تنفس

  • خونرسانی به انتها ی انگشتان ، بصورتی که بستر ناخن فشار داده می شود ، تا سفید شود ، سپس از این نظر که چقدر زمان می برد تا پر شود بررسی می گردد، در واقع ،ناخن ها را فشار می دهیم تا میزان قرمزی ناخنها مشخص شود.

اصطلاحا به آن capillary filling  می گویند

 

نخستین برخورد در صورت فشار پایین سرم تراپی می باشد ، لذا در بیماران با افت شدید هوشیاری حتما وجود دو رگ جهت سرم تراپی بسیار مهم است.

در بیمار مغزی سرم نرمال سالین ترجیح داده می شود ، و هرگز در بیمار ترومایی از سرم قندی استفاده نکنید چراکه سرم قندی منجر به آسیب بیشتر مغزی می گردد.

در این مرحله ، هرگونه خونریزی خارجی توسط پک کردن ، یا همان پانسمان فشاری کنترل می شود.

۴–D

به لحاظ اهمیت آسیب مغزی این بخش مربوط به بررسی از نظر GCSو نیز بررسی مردمکها می باشد.

لازم به ذکر است که جزءموتور GCS ، وضعیت مردمکها شاخص مهمی در تعیین پیش آگهی بیمار ترومای مغز است

۵–اکسپوز:E

در این مرحله تمام قسمتهای بیمار بررسی شده ،ازجمله ، پشت بیمار و نیز ناحیه پرینه از نظر زخم و یا هر ضایعه دیگری بررسی می گردد.

 

Secondary surveyیا همان احیاء ثانویه

در این مرحله از بررسی بیمار ترومایی معاینه بالینی از سر تا پا انجام می گیرد معاینه سر

پوست ناحیه سر وصورت ، چشم و گوشها بررسی و معاینه می گردد

گردن
ناحیه گردن از نظر هماتوم ، آمفیزم ،انحراف تراشه و نیزوریدها و شریانهای گردنی بررسی می گردد

معاینه عصبی و ستون فقرات

 

 

که در قسمت معاینه عصبی پنج مر حله دارد

۱–بررسی هوشیاری و تعیین GCS

۲–بررسی رفلکسهای ساقه مغز و در راس آن واکنش مردمکها

بررسی وضعیت مردمکها به معنای برسی میزان تنگ شدن مردمک در پاسخ به نور می باشد .

وضعیت مردمکها ، از این لحاظ بسیار مهم است که میدریاز یکطرفه مشاهده گردد.

میدریاز یکطرفه به معنای گشاد شدن یک مردمک نسبت به مردمک سمت مقابل و عدم پاسخ آن به نور می باشد و یک علامت هشدار در مصدوم ضربه مغزی می باشد


 ولی در برخورد با میدریاز یکطرفه دو تشخیص افتراقی مطرح می شود

هرنیاسیون مغزی

آسیب عصب اپتیک

 

هرنیاسیون مغزی یا همان فتق مغزی به معنای افزایش  شدید فشار داخل مغزی به علت خونریزی مغزی می باشد که باعث فشار به عصب بینایی شده و در نتیجه منجر به میدریاز یکطرفه می گردد.

 

لذا در مصدوم با کاهش سطح هوشیاری و میدریاز یکطرفه باید افزایش بسیار شدیدفشار داخل مغزی را در نظر داشت ،و در صوت شک به هرنیاسیون مغزی ، سر بیمار را ۳۰درجه بالا برده و بهترین دارو در این موارد شروع سرم مانیتول و آمپول لازیکس  را در نظر داشت

بطور خلاصه ، در صورت مشاهده میدریاز یکطرفه در مصدومی که درکوما رفته و بیهوش است ، باید بسرعت اقدام کرده و مصدوم فوق را در اولویت قرارداد ، و بیمار به بیمارستان رسانده شود

۳–بررسی وضعیت حرکتی ، که اهمیت آن وجود علایم لترالیزه می باشد ، یعنی یک سمت نسبت به طرف مقابل حرکات کمتری داشته باشد.

همچنین در فرد هوشیاری که ، حرکت اندام تحتانی ضعیف است ، مثلا وقتی می گوییم پایش رابالا بیاورد ، نمی تواند این کار را بکند ، حتما باید آسیب نخاع کمری را در نظر داشته ، و وی را بی حرکت نمود.

در صورتی در مصدوم هوشیار نتواند دستهایش را بخوبی حرکت  دهد، وضعیت وخیم تر است ،و نشان از آسیب نخاع گردن دارد ، در این شرایط علاوه بر بی حرکتی گردن ، دادن اکسیژن ، و دادن سرم تا فشار بیمار حفظ شود ، باید مراقب تنفسهای مصدوم بود ، چون هر لحظه ممکن است ، بعلت خستگی تنفسی ، دچار ایست تنفسی شود.

۴–بررسی حس از اندام تحتانی و اندام فوقانی که در فرد با کاهش سطح هوشیاری قابل بررسی نمی باشد.

در هر مصدومی که دچار کاهش سطح هوشیاری شده ، فرض را برآسیب فقرات گذاشته ، و بیمار را بیحرکت می کنیم

ولی در مصدومی که هوشیار است ، خط وسط گردن ، پشت و کمر دقیقا روی مهره ها را لمس می کنیم تا ببینیم زیر دست ما درد دارد، و تنها در صورت درد ، بی حرکتی با گردن بند ،یا بک بورد انجام گیرد.

 قفسه سینه

معاینه از کلاویکل تا دنده دوازدهم از اقدامات این مرحله است

 

شکم

معاینه شکم

نکته مهم اینکه مصدوم آسیب مغزی ، هر لحظه ممکن است استفراغ کند ، استفراغ ساعات اولیه ، هم منجر به افزایش فشار مغز ،و از آن بدتر ، با ورود ترشحات معده و دهان به ریه ، منجر به عفونتی شدید ریوی در روزهای بعدی می گردد، که با تجویز یک یا دو دوز آمپول پلازیل در همان ابتدای کار ازین عارضه خطرناک ، به راحتی پیشگیری می شود.

لگن و اندامها

بررسی لگن و اندامها از نظر شگستگی و معاینه نبضهای محیطی  در اندامها ،اقدام بعدی است.

و در صورت لزوم اندام شکسته آتل بندی می شود.

 

GCS

GCS عددی بین ۳تا ۱۵بوده ، و و از سه قسمت ، چشم، تکلم ، و اندام نمره می گیرد ، بطوریکه ،۴تا۱نمره از چشم ، ۱تا۵نمره از تکلم ، و ۶تا۱ نمره از حرکت اندامها می گیرد.

در یک فرد کاملا هوشیار با چشمان باز، که کلمات و جملات را به درست می گوید ، و اندامها را حرکت می دهد ، ۴نمره چشم ، ۵نمره از صحبت و ۶نمره از حرکت اندامها که مجموعا ۱۵می شود

برای یادگیری GCS از هر قسمت ، از چشم ، تکلم ، و حرکت اندامها ، آن قسمت که نمره ۳ می گیرد را یاد بگیرید ، بدین معنی که یادتان باشد

 اگر بیمار با صحبت چشم باز می کند ، از چشم ، نمره ۳

بیماری که کلمات پراکنده می گوید ولی نمی تواند جمله بگوید از تکلم نمره ۳

و بیماری که در تحریک دستها را جمع کرده و فلکسیون می دهد ، از اندام نمره ۳می گیرد

 

مثال)بیمار مصدومی که تنها با فشار به جناغ سینه چشم باز می کند (۲)

و ناله می کند(۲) و همچنین در تحریک جناغ سینه دستش را به محل جناغ سینه

برده و دست ما را می گیرد ، اصطلاحا لوکالیزه می کند(۵)

نمره GCS در این فرد :۹

 

 

تصویر برداری

سی تی اسکن بهترین روش برای بررسی مغز در بیماران TBI می باشد

موارد نیاز به انجام سی تی اسکن مغزدر بیمار ضربه مغزی

سن بیشتر از ۶۵ سال

بیشتر از دو بار استفراغ

علایم شکستگی کف جمجمه مثل آبریزش از بینی، و یا کبودی هر دو چشم

GCS<13   

فراموشی قبل حادثه بیشتر از ۳۰ دقیقه

مکانیزم شدید حادثه مثل واژگونی خودرو

لذا در یرخورد با مصدومی که هر یک از موارد فوق را دارد، باید جهت اقدامات تکمیلی بیشتر به بیمارستان منتقل گردد.

بطور مثال آقای جوانی که حادثه دیده ، ولی سردرد دارد ، ولی، هوشیار است ، تهوع دارد ، ولی استفراغ نکرده ، نیاز به انجام  سی تی اسکن ندارد.

 

 

الگوریتم بیمار ترومای مغز در اورژانس

دسته نخست ، ترومای خفیف

بیماران با ترومای خفیف را می توان بعد از ۶ ساعت تحت نظر بدون انجام اسکن مغزی مرخص نمود ، ولی باید این علایم هشدار را گفته که در صورت مشاهده بیمار به اورژانس آورده شود، و نیز توصیه شود  هر دو ساعت بیمار را بیدار کنند تا در صورت کاهش سطح هوشیاری متوجه شوند

 

 

علایم هشدار:

کاهش سطح هوشیاری یا اینکه بیمار بیدار نشود

بروز استفراغ پایدار بیش از ۳ بار

رفتار عجیب و غریب

خروج مایع از بینی

تشنج

 

 

دسته دوم ، بیماران با ترومای مغزی متوسط می باشد ، که سردرد شدید دارند، بیش از دو بار استفراغ کرده اند ، رینوره یا اتوره دارند، نقص عصبی دارند ، کاهش سطح هوشیاری داشته اند، ... که این بیماران بعد از انجام اسکن مغزی، در صورتی اسکن نرمال باشد ، هشت ساعت تحت نظر قرار گرفته و سپس

مر خص می شوند

 

دسته سوم بیماران با ترومای مغزی شدید می باشند ، این دسته نیازمند توجه و مراقبت ویژه و سریع در اورژانس می باشند ، در اولین قدم رعایت A,B,C  که همان احیاء اولیه است بسیار مهم است ، بررسی ها نشان می دهد ، هیپوکسی و هیپوتانسیون ریسک مرگ و میر را در این گروه ۵/۲ برابر میکند ، لذا حفظ اکسیژناسیون و فشار خون مهم ترین و اولین قدم می باشد.

 

 

کامروا باشید

به قلم:دکتر امیر حسین حقیر

cheat click will my husband cheat again
women who cheat on men read women want men
cvs print discount prescription drug card cvs weekly coupon
viagra coupon card open prescription drug coupons
does naltrexone help with withdrawal link low dose naltrexone anxiety
naltrexone pellet side effects open naltrexone overdose


نام و نام خانوادگی:
پست الکترونیکی:
متن سوال:
 

 
 

پرسش و پاسخ های مطرح شده
متن سوال: سلام من چند ماهی است که دچار سردرد در ناحیه شقیقه هستم. به متخصص که مراجعه کردم داروی میگرن داد و Mri هم نوشت و گفت به مدت ۲۰ روز مصرف کنم؛ الان که MRI گرفت در جواب همه چیز طبیعی است جز: یافته های التهابی و تورم مخاطی در سینوسهای پارانازال. سوالی که دارم این است: داروها را مصرف بکنم یا خیر. واینکه من تنها سردرد دارم و هیچ نشانه دیگری از سینوزیت ندارم.
ldn candida blog.bjorback.com naltrexone tab 50mg
پاسخ :
سلام
 
بسته به علایم که اگر شدید، بیش از چهار ساعت ، همراه تهوع ، و حساسیت به نور و صدا ، میگرن است ، در این موترد ،،انجام ام ار ای ضرورتی نداشته ووتنها توصیه دارودرمانی بمدت پنج تا شش ماه است
انچه در ام ار ای مبنی بر تورم سینوسها امده ارزشی ندارد
free abortion clinics in chicago miscarriage pill what is a scraping of the uterus
naltrexone read implant for alcoholism
ldn candida open naltrexone tab 50mg
naltrexone pellet side effects blog.pelagicfm.com naltrexone overdose


صفحه اصلی   |   مغز   |   اعصاب   |   ستون فقرات   |   گزارشات جراحی   |   معرفی   |   پزشکان و پرستاران   |   هلال
کلیه حقوق این وب سایت محفوظ می باشد
طراحی وب سایت: گروه هنر و برنامه نویسی مهرگان