به نام آنکه هم دوا و هم شفا از اوست

بر خورد با ترومای سر برای پزشکان ، پرستاران

جای تصریح نیست، که برخورد با بیماران ترومایی و علی الخصوص ضربه مغزی از دغدغه های پزشکان و پرستاران مشغول به کار در اورژانس می باشد ، و ، ضعف آموزش کافی ،و کثرت مراجعان در این حوزه که خود بنده در طول سالهای نخست تحصیل و کار از آن رنج می بردم ، این مشکل را چندین برابر کرده است.

بر آن شدم ، در حد توان علمی و با تکیه بر کتب و مقالات مرجع در حوزه تروما ، و با همکاری دکتر کیوان احمدی ،برگ سبزی خدمت تلاشگران عرصه اورژانس پزشکی ارائه گردد.

 

اپیدمیولوژی(جمعیت شناسی)

 در ایالت متحده آمریکا با جمعیت ۳۰۰ میلیونی ،سالانه ۶۰۰ هزار مورد ضربه مغزی اتفاق می افتد ، در کشور ایران نیز به نسبت جمعیت، تعداد زیادی ضربه مغزی در سال رخ می دهد ، که اکثر این موارد جوانان هستند.

ضربه مغزی در اصطلاح علمی traumatic brain injury  که خلاصه آن T.B.I. گفته می شود.

بیشترین علت مرگ در زمینه تصادف به علت ضربه مغزی می باشد ، و این اهمیت ضربه مغزی و راه های برخورد با آن را بیش از پیش مهم می کند.

 

فیزیولوژی مغز وآناتومی مغز

                                                                        

 


داخل جمجمه حجم ۱۵۰۰ سی سی داشته و این فضایی محدود برای بافت مغز می باشد ، لذا به محض افزایش حجم داخل بافت مغزی به هر علتی مثل خونریزی ، ورم مغزی و... تا حدود کمی مغز می تواند این افزایش حجم  را جبران کند ،و چون مغز، داخل جمجمه محصور می باشد، از یک مقدار بیشتر دیگر نمی تواند این افزایش حجم داخل مغزی را جبران شود ، در نتیجه فشار داخل مغزی بسیار افزایش می یابد .

 

هنگامی فشار داخل مغزی به حدی افزایش می یابد که فشار خون عمومی نمی تواند به آن غلبه کند تا وارد مغز شده و به بافتهای مغز خونرسانی کند ، در نتیجه بافت مغز دچار اختلال خونرسانی و در نتیجه ایسکمی می گردد.

در ادامه توضیح داده خواهد شد ، که این ،وقایع بعد از ضربه مغزی اولیه در طی دقایق ، ساعتها و روزهای بعد حادثه رخ داده ، و تحت عنوان ضربه مغزی ثانویه نامگذاری می شود.


داخل جمجمه حجمی حدود ۱۵۰۰ سی سی دارد ، که شامل ، بافت مغز ، مایع مغزی نخاعی و خون می باشد ، لذا با افزایش حجم داخل جمجمه ابتدا ، با کاهش مایع مغزی نخاعی و کوچک شدن بطنها ، جبران آغاز می شود ، سپس با کاهش میزان خون وریدی داخل جمجمه ، تا حدی جبران انجام می گیرد ، از این مرحله به بعد همانطور که گفته شد ، دیگر مغز توان جبران نداشته ،و با افزایش حجم داخل مغزی ،فشار داخل مغزی افزایش بسیار زیادی پیدا می کند.

 

با این افزایش بسیار زیاد فشار داخل مغزی ،فشار خون ورودی به مغز نمی تواند بر فشار داخل مغزی غلبه یافته ، در نتیجه مغز  دچار ایسکمی می گردد

 

فرمول خونرسانی به مغز

 

 

خونرسانی به مغز از فرمول CPP=MAP-ICP.  بدین معنی که با

میزان خونرسانی به مغز = فشار داخل مغز_فشارمتوسط عروقی

به زبان ساده فشارخون عمومی باید بر فشار داخل مغزی جهت ورود به داخل مغز غلبه کند ،تا اکسیژن رسانی مغز صورت پذیرد.

 

این فرمول در تمام حوادث مغزی از جمله سکته مغزی نیز صادق است ، بطور مثال درطی برخورد با سکته مغزی ، باید از افت فشار خون پرهیز شود ، چراکه این افت فشار منجر به کاهش خونرسانی به مغز و در نتیجه ، وسیعترشدن ایسکمی می گردد.

 

ایسکمی مغزی

 حوادثی که ممکن است منجر به کاهش خونرسانی و ایسکمی مغز گردد

۱–باافزایش فشار داخل مغز جلوی خونرسانی به آن گرفته می شود

۲– با کاهش فشار خون عمومی  ، خونرسانی مغزی کاهش می یابد

۳– کمبود اکسیژن است ،که این نیز منجر به ایسکمی مغزی می گردد

۴–افزایش قند خون ، چون در حالتی که مغز دچار آسیب شده ، حال براثر ضربه مغزی و یا در زمینه سکته، قدرت برداشت اکسیژن سلولهای عصبی کاهش یافته در نتیجه، اضافه بار قند خون ، وارد مسیر سوخت و ساز بی هوازی یا همان گلیکولیز بیهوازی می گردد.

حاصل این سوخت و ساز بی هوازی ، موادی است که خود در این شرایط حساس ،منجر به آسیب بیشتر سلولهای عصبی می گردد.

لذا در ترومای مغزی یا همان TBI باید از چهار مورد پیشگیری نمود:

  • افزایش فشار داخل جمجمه

  • کاهش فشار خون

  • کاهش اکسیژن خون

  • افزایش قند خون

 

تقسیم بندی آسیب مغزیTBI

 

       

 
از دو نظر تقسیم بندی می شود

از نقطه نظر اولیه و ثانویه

آسیب مغزی اولیه همان است که حین حادثه رخ می دهد ، ولی عمده عوارضی که مغز دچار آن می گردد مر بوط به بعد از حادثه می باشد، به مجموعه حوادثی که بعد از آسیب مغزی رخ می دهد و مغز دچار ایسکمی می گردد ، آسیب ثانویه می گویند ، و همانطور که گفته شد عبارتند از:

۱–افزایش فشار داخل مغزی

از همین رو ، محیط بیمار ضربه مغزی باید آرام و ساکت باشد ، چراکه صدای بلند و ناهنجار منجر به افزایش فشار داخل مغزی می گردد.

در مواردی لازم است با داروهای بیهوشی مغز خوابانده شود اصطلاحا بیمار sedateشود، تا در آرامش کامل باشد، خود اینجانب در غالب موارد بیماران با کاهش سطح هوشیاری ، مخصوصا اگر مصدوم جوان باشد همراه انتوباسیون ، از ۳۰۰ میلی تا ۵۰۰ میلی نسدونال (تیوپنتال)جهت سداسیون بیمار در اورژانس استفاده می کنم ، علاوه بر آن ، نسدونال اثر محافظتی قدرتمندی برای مغز دارد.

در بسیاری از مراکزپیشرفته دنیا ،بیماران مخصوصا اگر جوان باشند ، از کومای باربیتورات جهت سداسیون مغزی استفاده می شود .

کومای بایتورات، حالتی است که مغز بیمار توسط نسدونال با دوز بالا خوابانده شده ، و هیچ فعالیتی ندارد ، گویا مغز مرده است.

در قسمت گزارشات جراحی یک مورد کومای باربیتورات ، در کنار رعایت تمامی اصول علمی ذکر شده آورده شده است.

مورد ذکر شده ،مربوط به مصدوم هنرمندی بود ، که با کاهش شدید هوشیاری مراجعه کرده بود ، و بعد از جراحی و تخلیه خونریزی تحت کومای بابیتورات قرار گرفت ، و، اکنون زندگی عادی دارد.

پیشگیری از استفراغ با داروهایی مثل پلازیل ،و،اندانسترون ، و نیز استفاده از داروهای ضد نفخ در راستای کاهش فشار داخل مغزی صورت می گیرد

بالابردن سر بیمار در حد۳۰ درجه منجر به کاهش نسبی فشار داخل مغز می گردد، اگرچه در مقالات و کتب در این مورد اتفاق نظر وجود ندارد ، ولی از سایر مزایای بالا بردن سر ، جلوگیری از بازگشت ترشحات داخل دهان به ریه ها ، و پیشگیری از عفونت ریه ها می باشد ، لذا ، توصیه می کنم ، سر بیمار را ۳۰ درجه بالا ببرید

۲–کاهش فشار خون

از اساسی ترین اقدامات ، حفظ فشار خون  با تجویز سرم وریدی است ، که در بیماران ، آسیب مغزی بهترین سرم نرمال سالین می باشد.

هرگز از سرم قندی در بیمار آسیب مغزی استفاده نشود.

۳–کاهش اکسیژنا سیون خون

در مواردی که فرد تنفس مطلوب ندارد ، از ماسک اکسیژن ، و در غیر این صورت ، انتوباسیون ، و اکسیژن رسانی قویا توصیه می شود.

۴–افزایش قند خون

در واقع کنترل قند خون ،جز موارد بعدی و بعد از پایدار شدن وضعیت بیمار صورت می گیرد ، ولی بعلت اهمیت لازم دیدم اشاره ای به آن صورت گیرد.

۵–جلوگیری از افزایش درجه حرارت و تب

افزایش درجه حرارت و تب ، منجر به افزایش سوخت وساز سلولهای مغزی می گردد ، لذا در شرایط بحرانی که مغز از ضعف اکسیژن رنج می برد ، این مورد منجر به آسیب ثانویه مغزی می گردد.

این مورد نیز مانند کنترل قند خون ، در طی روزهای بستری بیمار اهمیت داشته ، و درحالت اورژانس حتی از مایعات گرم استفاده می شود، ولی به سبب اهمیت اشاره ای نمودم.

کاهش آسیب ثانویه

 

هدف اصلی در برخورد با ترومای مغز در واقع کاهش آسیب ثانویه است ،لذا اولین قدم در برخورد با بیمار ترومای مغز حفظ موارد ذیل است

  • Systolic BP>90یا       MAP>80_90

  • Po2>60    یا >90%_95% O2saturation

  • ICP<20

تقسیم بندی دوم از جهت شدت آسیب

می باشد که بصورت

خفیفGCS=13_15

متوسطGCS=9_12

شدیدGCS=3_8

 

احیاء

 

در برخورد با بیمار ترومایی از اصولی پیروی می شودکه در هر بیمار تصادفی صادق بوده ، و در تمام دنیا از

ATLS GUIDLINE(advanced traumatic life support) پیروی میکند،

که توسط کالج جراحان آمریکا هر ساله تالیف می گردد.


 

 

قبل از ورود به بحث احیاءاولیه و ثانویه بیمار ترومایی ، لازم می دانم نکته ای که غالبا با اصول ABCDE اشتباه می شود را متذکر شوم.

 

ACLS(advanced cardiac life support)

 

نکته مهم آنکه در برخورد با بیمار غیر ترومایی ، که دچار ایست قلبی شده است و نیازبه احیاءقلبی ریویACLS(advanced cardiac life support ) دارد ، از

) AHA guidline(American heart associations  انجمن قلب آمریکا

تبعیت می کند ، که بصورت

1_C:circulation and compression

2_A:airway

3_B:breathing

 

:Cبیماری که دچار افت هوشیاری شده ،و می افتد ، ابتدا ، وضعیت گردش خون با گرفتن نبض بررسی می شود ، و اگر نبض نداشت بلافاصله ماساژ قلبی آغاز می گردد .

:Aدر این بیمار بعد از بررسی وضعیت فشار خون ، سراغ راه هوایی می رویم ،


و راه هوایی از جسم خارجی آزاد شده ، چانه بالا آورده می شود تا امتداد راه هوایی مطلوب گردد ، اگرچه در افراد مسن بعلت امکان وجود آرتروز گردنی شدید ، بهتر است از مانور بالا آوردن فک جهت بهبود امتداد راه هوایی استفاده کرد

 

B :سپس سراغ بررسی تنفس بیمار می رویم و در صورتی مشکل وجود داشت ، تنفس آغاز می گردد، که می تواند با انتوباسیون ، ماسک و یا حتی تنفس دهان به دهان انجام شود

بطور مثال ، ناگهان در خیابان فرد میانسالی نقش بر زمین می شود ، اولین اقدام بررسی نبض ، و در همین حین با نگاه به قفسه سینه ، به حرکت قفسه سینه دقت می شود.

در صورت نبود نبض و تنفس ، بعد از در خواست کمک از نیروهای امداد چه بصورت تلفنی و چه با فریاد زدن ودرخواست دادن اطلاع به امداد،بلافاصله ، ۳۰ بار ماساژ قلبی شروع می شود ، و در ادامه ۲ عدد تنفس داده می شود ، و این کار تا رسیدن نیروهای امداد ادامه می یابد.

 

برخورد با بیمار ترومایی

ATLS(advanced traumatic life support)

همانطور که گفته شد ، انجام احیاء در بیمار ترومایی ، از اصول ATLS guidline تبعیت می کند ، که بصورت ABCDE می باشد .

 کل احیاءاولیه در مدت ۲تا۵دقیقه باید انجام گیرد

Primary surveyیا همان احیاءاولیه که شامل موارد زیر است

A همان راه هوایی

اولین برخورد با مصدوم بررسی راه هوایی است

قدم نخست:با بیمار صحبت کنید

در صورتی قادر به صحبت باشد ، به معنای سلامت راه هوایی است، ولی در بیماری که بیهوش است و نمی تواند صحبت کند ،ممکن است نیاز مند لوله گذاری و یا تنفس با ماسک باشد.

 در حین انتوباسیون حتما باید مراقب گردن بود.

 در مواردی که نمی توان انتوباسیون انجام داد و یا وسایل لازم برای آن در دسترس نیست می توان با تکنیک صحیح اقدام به اکسیژن رسانی توسط ماسک کرد که جایگزین خوبی بجای انتوباسیون در این موارد می باشد.

 

 

در بیمار بیهوش مهم ترین عامل انسداد راه هوایی عقب افتادن زبان است.

 

قدم بعدی: دادن اکسیژن است

 

قدم سوم:بررسی کارایی راه هوایی است

در مواردی بیمار تنفس دارد ، ولی بعلت مشکلاتی در راه هوایی ، ممکن است ، بعد از مدتی دچار مشکل تنفسی و افت هوشیاری گردد.

شواهد انسداد راه هوایی:

  • صداهای دم و بازدم غیر طبیعی

  • پرخاشگری بیمار که در واقع علامت هیپوکسی است

  • سیانوز به معنای کبودی لب ،ویا انتهای انگشتان

  • استفاده از عضلات فرعی تنفسی ، بدین معنی که در حین دم و بازدم عضلات بین دنده ای ، داخل بروند.

قدم آخر:بررسی از نظر نیاز به لوله گذاری

در این موارد بیمار نیازمند لوله گذاری است:

  • ضربه شدید مغزی(GCS کمتر از ۸)

  • ضربه شدید به قفسه سینه

  • هماتوم در حال گسترش در گردن

  • ترومای شدید صورتی که بینی و دهان را درگیر کرده است

  • هیپوکسی

 

همچنین  به جهت اهمیت آسیب فقرات گردنی در این مرحله از لحاظ گردن نیز مورد بررسی قرار می گیرد بطوریکه در صورت کاهش سطح هوشیاری گردن بی حرکت می شود

در فردی که به آسیب گردنی شک داریم و یا مصدومی که دچار کاهش سطح هوشیاری شده است بی حرکتی گردن با کلار فیلادلفیا انجام می گیرد ، همچنین جهت اطمینان بیشتر از بی حرکتی گردنی می توان توسط دو عدد کیسه شنی که در دو سمت سر گذاشته شده و توسط چسب یکی روی پیشانی و دیگری از روی چانه عبور داده میشود گردن را کاملا بی حرکت نمود.

 

بجهت اهمیت آسیبهای گردنی ، در این مرحله مورد بررسی ، و بی حرکتی در صورت لزوم قرار می گیرد.


 

B  تنفس

 

در این مرحله کارایی نفس کشیدن واکسیژناسیون خون بررسی می گردد.

 چراکه بیمار ممکن است تنفس داشته باشد ، حتی در برخی موارد هوشیار نیز باشد ، ولی به سبب مشکلاتی در ریه در ساعات بعدی تروما دچار افت هوشیاری ، شوک و حتی گاهی مرگ شود.

به تجربه دیده و شنیده ام ، موارد بسیاری که بعلت پنوموتوراکس و یا هموتوراکس ، دچار شوک شده و گاها فوت نموده اند ، لذا صرف تنفس ،وهوشیاری نباید از بیمار غافل شد ، و در هر بیمار ترومایی باید مراحل احیاء بصورت علمی و قدم به قدم انجام گیرد .

 

 

قدم نخست :نگاه به وضعیت تنفس(LOOK)

بعد از شمارش تعداد تنفس ، نظر به تنفس بیمار می کنیم ، و در صورت وجود هر یک از موارد زیر به معنای ناکارآمدی تنفس بیمار می باشد:

  • سیانوز به معنای کبودی لبها و انتهای انگشتان

  • استفاده از عضلات فرعی تنفس ، بصورتی که بیمار حین دم و بازدم از عضلات بین دنده ای استفاده می کند ، و در نگاه ، عضلات بین دنده ای داخل و بیرون می رود

  • آسیب نافذ به قفسه سینه ، مثلا ورود جسم نوک تیز داخل قفسه سینه

  • وجود یک سوراخ در قفسه سینه که هوا را به داخل می کشد

  • قفسه سینه مواج ، بصورتی که در حین دم و بازدم ، قفسه سینه در یک سمت بالا ولی در سمت مقابل پایین می آید، در واقع در نگاه ، موارد قفسه سینه مواج ، حرکات قفسه سینه ،کاملا غیر طبیعی است

 

قدم بعدی :لمس قفسه سینه می باشد(FEEL)

وجود موارد زیردر لمس ، به نفع رخدادی در قفسه سینه بوده و بیمار نیازمند مراقبت و اقدامات ویژه تر است

  • انحراف نای به یک سمت

  • وجود دنده شکسته در لمس قفسه سینه

  • وجود هوا در زیرقفسه سینه در حین لمس یا همان آمفیزم

 

قدم بعدی:سمع قفسه سینه(LISTEN)

در سمع، دو طرف قفسه سینه در چندین نقطه ،سمع می شود و با هم مورد مقایسه قرار می گیرد، در صورتی صداهای یک سمت نسبت به سمت مقابل کاهش زیادی یافته باشد ، نیازمند اقدامات جدی برای بیمار می باشد.

در موارد وجود شواد پنوموتوراکس یا هموتوراکس فشارنده ، مثل ،سیانوز، آسیب نافذ قفسه سینه ، انحراف تراشه ، و....حتما باید قبل از فرستادن بیمار جهت عکس قفسه سینه ، اقدامات احیا زیر انجام گیرد


یک نیدل قطور مثل آنژیوکت ،در فضای بین دنده ای دوم، از بالای دنده ، در امتداد خط مید کلاویکولار قرار داده ، تا بطور موقت ، اثر فشاری پنوتوراکس برداشته شده تا تجهیزات لازم فراهم و اقدام به قرار دادن لوله داخل قفسه سینه یاهمان چست تیوب انجام گیرد

 

       
در مواردی که بیمارشواهدی به نفع آسیب بافت ریه دارد ، مثل ، سیانوز ، استفاده از عضلات بین دنده ای ،و...بیمار باید تحت لوله گذاری قرار گیرد ، و اگر امکانات لازم در دسترس نیست اقدام به تنفس با ماسک اکسیژن آغاز گردد.

 

بطور خلاصه ،در این مرحله مصدوم از نظر پنوموتوراکس و آسیب ریه ها  مورد بررسی قرار می گیرد.

بررسی وضعیت قفسه سینه از نظر حرکت در هنگام تنفس ، و نیز آسیب قفسه سینه رکن اصلی این مر حله می باشد

 مشاهده مستقیم قفسه سینه و دقت در حرکت آن قدم نخست در این مرحله می باشد در صورتی حرکت قفسه سینه غیر قرینه باشد باید به آسیب قفسه سینه و شکستگی دنده ها فکر کرد ،و در صورتی بیمار سیانوزه باشد بدین معنی که لبها و انتهای انگشتان سیاه و یا کبود باشد باید به پنوموتوراکس شک کرد.

در تجربه اینجانب، دیده و شنیده ام ،   موارد بسیاری که در اورژانس ها نادیده گرفته می شود و منجر به فوت می گردد ، در نتیجه پنوموتوراکس است ، لذا همیشه آنرا در برخورد با بیمار ترومایی در نظر داشته باشید، و هرگز قبل از انجام مراحل ABCDE بیمار را برای گرفتن عکس به رادیولوژی یا هر جای دیگری نفرستید.

 

C ، گردش خون

در مرحله سوم بیمار از نظر گردش خون کارامد ، مورد بررسی قرار می گیرد

عارضه گردش خون ناکارامد ، بروز شوک است ، که تعریف علمی و دقیق آن ، اختلال در اکسیژناسیون بافتی است.

در این مرحله این موارد بررسی می گردد:

  • فشار خون

  • نبض ،

  • تعداد تنفس

  • خونرسانی به انتها ی انگشتان ، بصورتی که بستر ناخن فشار داده می شود ، تا سفید شود ، سپس از این نظر که چقدر زمان می برد تا پر شود بررسی می گردد، در واقع ،ناخن ها را فشار می دهیم تا میزان قرمزی ناخنها مشخص شود.

  • اصطلاحا به آن capillary filling  می گویند.

  • کاهش برون ده ادراری

مهمترین علل شوک در بیمار ترومایی عبارتند از

شوک هیپوولمیک

دربیماران ترومایی ، در غالب موارد ، علت شوک خونریزی است ،که منجر به هیپوولمی گشته ، پاسخ ابتدایی به آن ،تاکی کاردی در حد طپش قلب بیش از ۱۲۰ ، و درصورت ادامه روند خونریزی ، افزایش تاکی کاردی در حد بیش از ۱۲۰ ، و، افت فشارو افزایش تعداد تنفس در حد بیش از ۳۰ می باشد.

در صورت ادامه روند خونریزی ، طپش قلب به بیش از ۱۴۰ رسیده ، افت فشار شدید و تعداد تنفس از۴۰ عدد در دقیقه عبور کرده   ونیز برون ده ادراری از ۱۰سی سی در ساعت کمتر می شود.

 

نکته مهم مواردی است ، که بیمار از جایی در حال خونریزی است ، و در ابتدای ورود به اورژانس نمود بیرونی ندارد ، و گاها کاملا هوشیار است ، اما در معاینه نبض ، فشارخون ، تعداد تنفس ، و برون ده ادراری ، شواهد خونریزی داخلی وجود دارد.

این نوع بیماران در ابتدای ورود خوب بوده ، ولی ناگهان وارد شوک شده ، گاها متاسفانه به فوت وی منجر می گردد.

محلهایی که قابلیت خونریزی داخلی بالایی در بیمار داشته و از نظر دور می ماند، عبارتند از:

  • فضای شکم بخصوص خلف صفاق

  • فضای پلور

  • شکستگی ران ، که می تواند تا لیتر ۲خونریزی دهد

  • شکستگی لگن می تواند به خونریزی بیش از ۲لیتر منجر شود.

     

همچنین در بچه های زیر۳ ماه باید مراقب هماتوم اطراف جمجمه بود ، چراکه قابلیت خونریزی بالایی داشته و بیمار نه از ضربه سر ، بلکه از خونریزی ناشی از پوست سر (اسکالپ) ممکن است به شوک رفته و فوت کند

لذا در برخورد با این موارد باید هماتوم  توسط باند ،پک شود ، تا از گسترش آن پیشگیری گردد.

 

شوک کاردیوژنیک

در مواردی که حادثه با آسیب شدید قفسه سینه همراه است ، ممکن است به علل زیر بیمار دچار شوک کاردیوژنیک شود، بدین معنی که قلب قابلیت پمپاژ خون را از دست داده و منجر به افت فشار و در نهایت شوک می گردد

  • پنوموتوراکس فشارنده ، که بعلت فشار هوا به ریه یک سمت و قلب، منجر به کاهش کارایی ریه و نیز قلب می گردد

  • له شدگی عضلات قلبی در آسیب شدید قفسه سینه


  • تامپوناد قلبی ، به معنای ، تجمع خون اطراف قلب ، که در این موارد ، این مایع با فشار به قلب ، اجازه کارکرد مناسب را از قلب گرفته و منجر به افت فشار می گردد

مهمترین نشانه ، شوک کاردیوژنیک ، برجستگی وریدهای گردنی می باشد

 

 

شوک نوروژنیک

که در آسیب نخاع گردنی و قسمت فوقانی نخاع توراسیک بوجود می آید، در واقع در آسیب نخاع بالاتر از سطحT6 رخ می دهد.

شوک نوروژنیک در واقع بعلت کاهش تون سمپاتیک رخ می دهد ، و هم فشارخون ، و هم ، تعداد نبض بر عکس شوک هیپوولمیک ، کاهش می یابد.

 

 

 

درمان در بیمار شوک

 

نخستین برخود در صورت فشار پایین سرم تراپی می باشد ، لذا در بیماران با افت شدید هوشیاری حتما وجود دو رگ جهت سرم تراپی بسیار مهم است.

بهتر است از سرم گرم با درجه ۴۰ تا۴۲درجه استفاده شود.

فشار خون سیستولی باید بیش از ۹۰ و نیز برون ده ادراری 0.5cc/kg/hour برسد.

در بیمار مغزی سرم نرمال سالین ترجیح داده می شود ، و هرگز در بیمار ترومایی از سرم قندی استفاده نکنید چراکه سرم قندی منجر به آسیب بیشتر مغزی می گردد.

D

به لحاظ اهمیت آسیب مغزی این بخش مربوط به بررسی از نظر GCSو نیز بررسی مردمکها می باشد.

لازم به ذکر است که جزءموتور GCS ، وضعیت مردمکها شاخص مهمی در تعیین پیش آگهی بیمار ترومای مغز است

 

 

 

 

 

 


 

GCS

GCS عددی بین ۳تا ۱۵بوده ، و و از سه قسمت ، چشم، تکلم ، و اندام نمره می گیرد ، بطوریکه ،۴تا۱نمره از چشم ، ۱تا۵نمره از تکلم ، و ۶تا۱ نمره از حرکت اندامها می گیرد.

در یک فرد کاملا هوشیار با چشمان باز، که کلمات و جملات را به درست می گوید ، و اندامها را حرکت می دهد ، ۴نمره چشم ، ۵نمره از صحبت و ۶نمره از حرکت اندامها که مجموعا ۱۵می شود

برای یادگیری GCS از هر قسمت ، از چشم ، تکلم ، و حرکت اندامها ، آن قسمت که نمره ۳ می گیرد را یاد بگیرید ، بدین معنی که یادتان باشد

 اگر بیمار با صحبت چشم باز می کند ، از چشم ، نمره ۳

بیماری که کلمات پراکنده می گوید ولی نمی تواند جمله بگوید از تکلم نمره ۳

و بیماری که در تحریک دستها را جمع کرده و فلکسیون می دهد ، از اندام نمره ۳می گیرد

 

مثال)بیمار مصدومی که تنها با فشار به جناغ سینه چشم باز می کند (۲)

و ناله می کند(۲) و همچنین در تحریک جناغ سینه دستش را به محل جناغ سینه

برده و دست ما را می گیرد ، اصطلاحا لوکالیزه می کند(۵)

نمره GCS در این فرد :۹

 

E:expose

در این مرحله تمام قسمتهای بیمار بررسی شده ،ازجمله ، پشت بیمار و نیز ناحیه پرینه از نظر زخم و یا هر ضایعه دیگری بررسی می گردد.

 

 

 

Secondary surveyیا همان احیاء ثانویه

 

 

در این مرحله از بررسی بیمار ترومایی معاینه بالینی از سر تا پا انجام می گیرد

بصورتی که

معاینه سر

پوست ناحیه سر وصورت ، چشم و گوشها بررسی و معاینه می گردد

گردن
ناحیه گردن از نظر هماتوم ، آمفیزم ،انحراف تراشه و نیزوریدها و شریانهای گردنی بررسی می گردد

معاینه عصبی و ستون فقرات

 

 

که در قسمت معاینه عصبی پنج مر حله دارد

۱–بررسی هوشیاری و تعیین GCS

۲–بررسی رفلکسهای ساقه مغز و در راس آن واکنش مردمکها

بررسی وضعیت مردمکها به معنای برسی میزان تنگ شدن مردمک در پاسخ به نور می باشد .

وضعیت مردمکها ، از این لحاظ بسیار مهم است که میدریاز یکطرفه مشاهده گردد.

میدریاز یکطرفه به معنای گشاد شدن یک مردمک نسبت به مردمک سمت مقابل و عدم پاسخ آن به نور می باشد و یک علامت هشدار در مصدوم ضربه مغزی می باشد

 


 ولی در برخورد با میدریاز یکطرفه دو تشخیص افتراقی مطرح می شود

هرنیاسیون مغزی

آسیب عصب اپتیک

 

هرنیاسیون مغزی یا همان فتق مغزی به معنای افزایش فشار داخل مغزی به علت خونریزی مغزی می باشد که باعث فشار به عصب بینایی شده و در نتیجه منجر به میدریاز یکطرفه می گردد.

لذا در مصدوم با کاهش سطح هوشیاری و میدریاز یکطرفه باید افزایش فشار داخل مغزی را در نظر داشت ،و در صوت شک به هرنیاسیون مغزی ، سر بیمار را ۳۰درجه بالا برده و بهترین دارو در این موارد شروع سرم مانیتول ، و آمپول لازیکس (فورسماید)است .

 سایر رفلکسهای ساقه مغز عبارتند از :رفلکس عصب واگ یا همان gag reflex و رفلکس قرنیه

۳–بررسی وضعیت حرکتی ، که اهمیت آن وجود علایم لترالیزه می باشد ، یعنی یک سمت نسبت به طرف مقابل حرکات کمتری داشته باشد.

۴–بررسی حس از اندام تحتانی و اندام فوقانی که در فرد با کاهش سطح هوشیاری قابل بررسی نمی باشد.

قفسه سینه

سمع صداهای ریوی و صداهای قلبی و انجام نوار قلبی در صورت لزوم در کنار معاینه از کلاویکل تا دنده دوازدهم از اقدامات این مرحله است

 

شکم

معاینه شکم و انجام توشه رکتال در صورت لزوم

لگن و اندامها

بررسی لگن و اندامها از نظر شگستگی و معاینه نبضهای محیطی  در اندامها ،اقدام بعدی است.

تصویر برداری

برای بیماران با ترومای شدید،در مراکزی که سی تی اسکن در دسترس نیست ، انجام سه گرافی :

  • لترال گردنی که باید هر هفت مهره گردنی مشهود باشد

  • رخ لگن

  • و رخ قفسه سینه

 

ولی در مراکزی که دارای سی تی اسکن علی الخصوص سی تی اسپیرال می باشند ، در بیمار ترومایی شدید ،توصیه می شود ، تحت انجام سی تی اسکن ، از سر ، گردن ، قفسه سینه و شکم و لگن تا نیمه ران قرار گیرند

در ،واقع بیمار یک بار داخل سی تی رفته و خارج می شود ، اصطلاحا به این اسکن ،man scan می گویند.

 

 

سی تی اسکن بهترین روش برای بررسی مغز در بیماران TBI می باشد

اندیکاسیون سی تی اسکن مغزدر بیمار ضربه مغزی

سن بیشتر از ۶۵ سال

بیشتر از دو بار استفراغ

علایم شکستگی کف جمجمه مثل آبریزش از بینی، و یا کبودی هر دو چشم

GCS<13   

فراموشی قبل حادثه بیشتر از ۳۰ دقیقه

مکانیزم شدید حادثه مثل واژگونی خودرو

 

انواع خونریزی های داخل مغزی شامل

۱– خونریزی داخل پارانشیم مغزی :

)SAHخونریزی ساب آراکنوئید(

)contusion له شدگی مغزی(

 (intracranial hematoma( هماتوم داخل مغزی

خونریزی داخل بطنی (IVH)

       

۲–خونریزی خارج  پارانشیم مغزی که شامل

)Epidural hematomaهماتوم اپیدورال(

,)Subdural hematomaهماتوم  ساب دورال(

 

 

سایر ضایعات داخل مغزی

شکستگی جمجمه ، پنوموسفالوس یا همان ورود هوا داخل مغز ، هیدروسفالی

 

الگوریتم بیمار ترومای مغز در اورژانس

دسته نخست ، ترومای خفیف

بیماران با ترومای خفیف را می توان بعد از ۶ ساعت تحت نظر بدون انجام اسکن مغزی مرخص نمود ، ولی باید این علایم هشدار را گفته که در صورت مشاهده بیمار به اورژانس آورده شود، و نیز توصیه شود  هر دو ساعت بیمار را بیدار کنند تا در صورت کاهش سطح هوشیاری متوجه شوند

 

 

علایم هشدار:

کاهش سطح هوشیاری یا اینکه بیمار بیدار نشود

بروز استفراغ پایدار بیش از ۳ بار

رفتار عجیب و غریب

خروج مایع از بینی

تشنج

 

 

دسته دوم ، بیماران با ترومای مغزی متوسط می باشد

که سردرد شدید دارند، بیش از دو بار استفراغ کرده اند ، رینوره یا اتوره دارند، نقص عصبی دارند ، کاهش سطح هوشیاری داشته اند، ... که این بیماران بعد از انجام اسکن مغزی، در صورتی اسکن نرمال باشد ، هشت ساعت تحت نظر قرار گرفته و سپس مر خص می شوند

 

دسته سوم بیماران با ترومای مغزی شدید می باشند
 این دسته نیازمند توجه و مراقبت ویژه و سریع در اورژانس می باشند ، در اولین قدم رعایت
A,B,C,D,E  که همان احیاء اولیه است بسیار مهم است ، بررسی ها نشان می دهد ، هیپوکسی و هیپوتانسیون ریسک مرگ و میر را در این گروه ۵/۲ برابر میکند ، لذا حفظ اکسیژناسیون و فشار خون مهم ترین و اولین قدم می باشد.

 

 

کامروا باشید

به قلم:دکتر امیر حسین حقیر

  دکتر کیوان احمدی

 
 

رفرانسها و مراجع:

ATLS(advanced traumatic life support) Guidline

Youmans neurosurgical surgery 2011

AHA (American heart society)guidline

Tintinalli  emergency medicine2011

ROZEN emergency medicine2014

 
cheat click will my husband cheat again
how to tell my husband i cheated steveperks.com i cheated on my husband and never told him
free erotic adult stories link illistrated adult stories
azithromycin avodart 0.5mg rifaximin 400mg
clomid 25mg vibramycin pill revia
new prescription coupon go viagra coupon 2016
abortion pill abortion pill abortion pill
abortion pill procedure surgical abortion having an abortion
ldn candida blog.bjorback.com naltrexone tab 50mg
low dose naltrexone side effects does naltrexone help with withdrawal naltrexone stories


نام و نام خانوادگی:
پست الکترونیکی:
متن سوال:
 

 
 

پرسش و پاسخ های مطرح شده
متن سوال: با عرض سلام من در پیست اسکی پیام مرند دچار ترومای مغزی شدم الان 1 سال نیم میگذره!آخر این ماه میرم خدمت چه توصیه هایی دارید؟
how abortions are done uterus scrape procedure my abortion story
pro and cons of abortion abortion clinics in baltimore how much abortion cost
lilly cialis coupons drug discount coupons 2015 cialis coupon
injections for alcoholics to stop drinking naltrexone mechanism of action lowdosenaltrexone
low dose naltrexone side effects multiple sclerosis blog.dotnetnerd.dk ldn for ulcerative colitis
does naltrexone help with withdrawal s467833690.online.de low dose naltrexone anxiety
پاسخ :

سلام و ادب

با خیال راحت خدمت بروید هیچ عارضه ای از آن ضربه وجود ندارد
 

free abortion clinics in chicago how late can a pregnancy be terminated what is a scraping of the uterus
prescription savings cards x-race.se cialis coupons from lilly
abortion pill procedure surgical abortion having an abortion
alcohol blocker onlineseoanalyzer.com low dose naltrexone uses
betamethason virkning graviditetburp.site betamethason doping
متن سوال: سلام اقای دکتر پدر بزرگ من با شصت و سه سال سن دچار ترومای نخاعی شده و الان دارای نفخ شدید شکم است و نمیتواند به راحتی ادرار کند و هر دو پاها و دست هایش حس بسیار کمی دارند او الان از نفخ شدید در شکم بسیار رنج میبرد شما چه توصیه ای دارید؟
vermox spc bioselect-us.com vermox
does naltrexone work partickcurlingclub.co.uk naltrexone 3mg
پاسخ :

سلام و ادب

بهترین درمان برای نفخ شکمی عرق نعناع و نیز مصرف قرصهای دمپریدون است

در صورتی شدت ضایعه شدید باشد بطوریکه فرد قادر به حرکت نباشد توصیه تعبیه
می کنمPEG 
abortion pill cost information on abortions how are abortions performed
injections for alcoholics to stop drinking low dose naltrexone psoriatic arthritis lowdosenaltrexone
low dose naltrexone side effects does naltrexone help with withdrawal naltrexone stories
fexofenadin bewertung fexofenadin cipla fexofenadin antihistamin
متن سوال: سلام دکتر خسته نباشید ۴ شب پیش پدر شوهرم ناگهان میوفتن و تشنج میکنن و بدنبال اون دچار کاش سطح هوشیار میشن ب اورژانس مراجعه میکنن و بعد انجام برین سی تی و کرفتن ریپورت متوجهIVH میشن مشاوره جراحی اعصاب میدن ولی تا اومدن دکتر دچار کاهش جی سی اس ۷ واینتوباسیون میشن و بعد اون هوشیاریشون ب ۳ میرسه دکتر ک کلیشه سی تی رو میبینن میگن ب علت کاهش هوشیاری نمیشه ببرنشون اتاق عمل و فردای صب ب اصرار خانواده با همون هوشیاری ب اتاق عمل میره و بعد چندساعت تموم میشه و ب ای سی یو منتقل میشن با هوشیاری ۴ و مردمکای 2/۵ و ریکشن ضعیف تاشب ولی از دیروز دچار برایکاردی و هوشیاری ۴ و مردمکای ۴ بدون ریکشن شدن ایا احتمال بهبودی ایشون چقد پزشکشون سی تی مجدد نخاستن و گفتی تا جایی ک تونستن هماتوم تخلیه شده الان چقد امید ب برگشتشون هست؟
how abortions are done how much does it cost for an abortion my abortion story
naltrexone link implant for alcoholism
vivitrol injection open naltrexone alcohol treatment
how long does naltrexone work site who makes vivitrol
does naltrexone help with withdrawal s467833690.online.de low dose naltrexone anxiety
پاسخ :

سلام و ادب

با کمال تاسف باید بگویم امید زیادی وجود ندارد و اینگونه بیماران یا فوت می کنند و یا نباتی می شوند
 

partial birth abortion what is an abortion pill free abortion pill
prescription savings cards x-race.se cialis coupons from lilly
low dose naltrexone side effects multiple sclerosis blog.dotnetnerd.dk ldn for ulcerative colitis
implant for alcoholism naltrexone and alcohol use vivtrol
naltrexone adverse effects naltrexone without a prescription low does naltrexone
naltrexone alcohol abuse naltroxine revia side effects
متن سوال: ضمن تشکر از مطالب بسیار عالی شما من روز پنجشنبه 8 مهر 95 دچار تصادف شدم و در برگه پروند پزشکی من fx در تمپورال در دو نقطه نوشته شده است دکتر پس از 24 ساعت بعد از نتایج سینی اسکن مرخصی داد. الان در منزل هستم و درد کمی دارم چه مراقبتهایی باید داشته باشم و آیا لازم است مجدد به پزشک مراجعه کنم ممنون
vermox spc bioselect-us.com vermox
naltrexone read implant for alcoholism
injections for alcoholics to stop drinking naltrexone mechanism of action lowdosenaltrexone
does naltrexone work go naltrexone 3mg
naltrexone alcohol abuse avonotakaronetwork.co.nz revia side effects
پاسخ :
سلام و ادب
 
تا مدتس دچار عوارض ذیل هستید که جای نگرانی نیست
سردرد
سرگیجه
اختلال خواب
و با شیوع کمتر فراموشی
threatened abortion abortion at 16 weeks late term abortion
injections for alcoholics to stop drinking low dose naltrexone psoriatic arthritis lowdosenaltrexone
does naltrexone work go naltrexone 3mg
متن سوال: سلام اقای دکتر با ارزوی سلامتی برای شما.برادرزاده ام 13سالشه،به علت تصادف ضربه مغزی شده و نزدیک به50 روز در ای سیوبوده وحالا20 روز انتقالش دادن به بخش هوشیاریش3 شرایط خوبی نداره.دکتر گفته که قسمتی از مغزش له شده،دستشو تکون میده،چشمشو باز میکنه و دائم اسپاسم دارد.لطفا راهنمایی کنید.ممنون
partial birth abortion what is an abortion pill free abortion pill
how long does naltrexone work naltrexone alcohol interaction who makes vivitrol
naltrexone pellet side effects open naltrexone overdose
betamethason virkning betamethason gentamicin betamethason doping
پاسخ :
سلام و ادب
 
زمان بهبودی مغزی حدود شش تا نه ماه بعد حادثه بوده ، و هر چه سن پایین تر باشد ، سرعت و میزان بهبودی و بازتوانی مغز بیشتر است
مواردی مثل عکسها ، فیلمها و هر چیزی که برای فرد یاد اورکننده گذشته باشد بسیار مفید اسدر مبحث مراقبت از بیمار کومایی مفصلا به این موضوع پرداخته شده است
بکی از داروهای کفید برای بهبود سیر بهبودی ، قرصهای ریتالین است که چون عارضه بروز تشنج ممکن است داشته باشد ، توصیه میشود بعد از دوماه اغاز شود
abortion pill procedure story of abortion having an abortion
vivitrol injection link naltrexone alcohol treatment
متن سوال: سلام آقای دکتر مادرم براثر ضربه خونریزی مغزی شده ویک ماه دربخش آی سی یو بود ویک ماه توبخش الانم ترخیص شده تو خونه اس درجه هوشیاریش احتمال میدیم هشت باشه آیا امیدی هست که هوشیاریش بالا بره
fexofenadin bewertung zerstatningfor.site fexofenadin antihistamin
پاسخ :
سلام و ادب
 
مهم ترین فاکتور بازگشت حرکتی ، سن ، و نیز حرکات اندامها می بلشد
شش تا نه مته بعد اسیب بیمار پیشرفت دارد ، و انجام فیزیوتراپی ، و ... بسیار در طی این مدت مفید است
متن سوال: باسلام آقای دکتر پسر 3 سالم سه هفتس که در اثر تصادف در icu بستری هست.چشماشو باز کرده و ميگن الان سطح هوشیاریش حدود 9 و 10 هست و پزشکش هم ميگن که از نظر بافت مغزی کاملا سالمه.البته این بچه 3 هفتس که داره داروی بیهوشی میگره و تازه داروها رو قطع کردن و البته يه مقدار مایع در جلوي پیشانی جمع شده بود که تخلیه شد.بنظرتون چقدر طول میکشه که هوشیاریش کامل بشه؟تشکر
fexofenadin bewertung fexofenadin cipla fexofenadin antihistamin
پاسخ :
سلام و ادب
 
در صورتی هوشیاریش رو 9تا 10 باشه ، چون سنش کمه خوب میشه ولی نه ماه زمان لازم داره تا کامل به حالت اول برگرده‎
متن سوال: سلام من پرستارم اونقدر مطلبتون مفید بود و کارامد که حیفم اومد تشکر نکنم خیلی خیلی ممنون خیلی زیاد ممنون
پاسخ :سلام و ادب متشکرم


صفحه اصلی   |   مغز   |   اعصاب   |   ستون فقرات   |   گزارشات جراحی   |   معرفی   |   پزشکان و پرستاران   |   هلال
کلیه حقوق این وب سایت محفوظ می باشد
طراحی وب سایت: گروه هنر و برنامه نویسی مهرگان